Guia de Implementação da SES GO - EXAME
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## Acesso a Exames com Imagens e/ou Laudos

## Autores

Colaboradores - UFG | Colaboradores - SES-GO
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Caio Castro Miranda, Dandra Alves de Souza, Daniel Nogueira da Costa, Fábio Nogueira de Lucena, Juliana Pereira de Souza-Zinader, Leonardo Côrtes Filho, Lismary Barbosa de Oliveira, Mariana Soller Ramada, Michael Luiz Diana de Oliveira, Murilo Lopes da Luz, Renata Dutra Braga, Suse Barbosa Castilho, Warllson Jesus dos Santos | Adriano de Castro Freitas, Aline de Rezende Nogueira, Arlon da Silva Moreira, Carlos Augusto Gonçalves Tibiriçá, Carolina de Paula Nunes Barbosa Quintão, Cassio Oliveira Camilo, Cristiane da Silva Mendonça Longo, Christyne Maroclo Gomes Jacob dos Santos, Daniel Batista Gomes, Diana Ferreira Guimarães, Esrom Vieira Cruz dos Santos, Evaristo Otávio Bueno, Fernando Cavalcante Miranda, Igor de Oliveira Jardim, Livia Morais Vilela, Pedro Manuel Rodrigues Lima de Moura, Robson Carlos Silverio de Jesus, Tatiana Feitosa Araujo, Thiago dos Santos Prado, Wanderson da Silva Marques

## Escopo e uso

O presente Modelo de Informação (MI) tem como objetivo implementar, no datalake da Secretaria de Estado da Saúde de Goiás (SES-GO), uma solução interoperável baseada no padrão FHIR (Fast Healthcare Interoperability Resources) para permitir o acesso controlado e seguro a laudos ou imagens de exames disponíveis no Sistema para Arquivamento e Distribuição de Imagens (Picture Archiving and Communication System [PACS]).

Essa padronização visa a atender tanto profissionais de saúde quanto cidadãos(ãs), que não possuem acesso direto ao PACS, garantindo o acesso remoto a arquivos DICOM (Digital Imaging and Communications in Medicine) e laudos, facilitando a continuidade do cuidado e reduzindo custos e redundâncias no sistema de saúde.

Este modelo busca:

- Padronizar o acesso aos laudos ou imagens de exames, independentemente do local onde forem realizados;

- Integrar dados de saúde entre diferentes Unidades e níveis de atenção (hospitais, Unidades Básicas de Saúde [UBS], clínicas especializadas);

- Aprimorar a gestão de informações em saúde pública por meio da coleta e da análise de dados agregados para políticas baseadas em evidências.

Todos os exames com resultados disponíveis no PACS são alvo desse MI. Esse escopo visa potencializar a eficiência na gestão dos dados de exames e será essencial para padronizar, centralizar e garantir o acesso aos dados, contribuindo para um sistema de saúde mais integrado e ágil no Estado de Goiás.

### Cenário de uso

No processo, o paciente realiza o exame, e a imagem e/ou o laudo são gerados, seguindo um modelo padrão de uma interpretação especializada que inclui identificação do(a) paciente, metodologia, resultados, conclusão e assinatura digital de um profissional habilitado. Os exames são enviados de forma segura para a SES-GO que ficam acessíveis a estabelecimentos e aos(às) profissionais de saúde autorizados(as), permitindo a continuidade do cuidado e evitando a duplicidade dos mesmos.

A SES-GO utiliza os dados agregados para monitorar a saúde pública e planejar políticas. O sistema PACS está conectado com a solução de big data corporativa da SES-GO, implantada e em pleno funcionamento para tratamento e utilização destes volumes de dados/informações integradas, para permitir tomada de decisões na área de saúde baseada em evidências, assegurando uma governança corporativa eficaz.

O sistema oferece eficiência, segurança, interoperabilidade e conformidade legal, ao mesmo tempo que promove a confiança na qualidade dos exames com imagens e/ou laudos. Assim, temos um fluxo exemplar:

1. Um(a) paciente realiza uma tomografia em um hospital privado;

2. O exame com imagens e/ou laudo é gerado e armazenado no PACS do hospital;

3. A SES-GO recebe os dados via Application Programming Interface (API) e os integra ao datalake estadual;

4. Um(a) médico(a) de uma UBS acessa o laudo padronizado para avaliação, sem necessidade de repetir o exame.

5. Simultaneamente, o(a) paciente consulta o resultado no aplicativo "Meu PEP".

Este modelo aprimora a gestão de informações em saúde, beneficiando pacientes, profissionais e o sistema de saúde como um todo. Assim, a solução de Sistema PACS implementada serve de armazenamento e, com essa padronização, permitirá a integração dos dados entre as Unidades de Saúde e disponibilização dos exames com imagens e/ou laudos aos usuários do Sistema Único de Saúde (SUS) via aplicativo Meu PEP.

## Limitações e relacionamentos

Este MI limita-se ao apontamento de exames que emitem laudos e/ou imagens diagnósticas, sendo que os laudos devem estar em arquivos não editáveis e as imagens em formato DICOM.

Não faz parte do escopo deste MI o apontamento de laudos e imagens referentes a exames de análises clínicas.

O registro da interpretação clínica dos exames ou o registro de laudos e imagens de novos exames realizados, não fazem parte deste MI. O foco é no apontamento de laudos e exames com imagens já submetidas ao sistema PACS.

Este MI não contempla a edição ou atualização de laudos existentes. O acesso aos dados será restrito a profissionais autorizados e cidadãos(ãs) cadastrados(as) por meio de ferramentas validadas, como o aplicativo Meu PEP.

## Conteúdo do Modelo

O Quadro 1 apresenta os elementos que compõem o Modelo de Informação Acesso a Exames com Imagens e/ou Laudos. O método que descreve o MI é o seguinte:

- Coluna 1 (Nível): indica a relação de dependência do elemento aos demais. Um número maior significa que aquele elemento de dados depende ou está subordinado ao de número menor e anterior a ele no MI. Assim, um elemento de nível 2 é subitem de um elemento de nível 1. Da mesma forma, um elemento de dados de nível 3 é subitem de um elemento de nível 2 e, assim, sucessivamente.

- Coluna 2 (Ocorrência): demonstra a obrigatoriedade e a quantidade de ocorrências do elemento.

Ocorrência | Descrição
--- | ---
[0..1] | Campo opcional, podendo ser informado uma única vez;
[0..N] | Campo opcional, podendo ser informado várias vezes;
[1..1] | Campo obrigatório, podendo ser informado uma única vez;
[1..N] | Campo obrigatório, podendo ser informado várias vezes.

- Coluna 3 (Seção/Elemento de dados): descrição do elemento ou de um agrupador de elementos (seção).

- Coluna 4 (Tipo de Dados): demonstra a forma de representar o elemento.

- Coluna 5 (Descrição / Observações / Regras de negócio): conceitua ou esclarece a forma de utilizar o elemento.

- Coluna 6 (Conteúdo): Sugere as terminologias a serem utilizadas no elemento, bem como limitações nos valores a serem adotados no elemento.

Quadro 1 - Modelo de Informação - Acesso a Exames com Imagens e/ou Laudos

Nível | Ocorrência | Elemento de Dados | Tipo de Dados | Descrição / observação / regras de negócio | Conteúdo
--- | --- | --- | --- | --- | ---
1 | [1..1] | Dados Gerais | Seção |  |
2 | [1..1] | Cidadão(ã) ao qual o exame se refere | Referência (Cidadão Identificado) | Referência ao(à) cidadão(ã) identificado(a). |
2 | [0..1] | Estabelecimento de saúde solicitante | Referência (Estabelecimento de Saúde) | Identificação unívoca do Estabelecimento de Saúde que solicitou o exame. |
2 | [1..1] | Profissional que solicitou o exame | Referência (Profissional de Saúde) | Identificação unívoca do(a) profissional responsável pela solicitação do exame. |
2 | [1..2] | Dados do estabelecimento | Subseção |  |
2 | [1..1] | Estabelecimento principal | Referência (Estabelecimento de Saúde) | Identificação unívoca do Estabelecimento de Saúde responsável pela emissão do resultado final. |
3 | [0..1] | Estabelecimento de apoio ou referência - executor | Referência (Estabelecimento de Saúde) | Identificação unívoca do estabelecimento de apoio responsável pela terceirização da execução do exame ou parte do exame. |
2 | [1..1] | Profissional responsável pela liberação do exame | Referência (Profissional de Saúde) | Identificação unívoca do(a) profissional responsável pela liberação do exame. |
1 | [1..1] | Informações do Exame |  |  |
2 | [1..1] | Sistema de origem do exame | URI | Identificador do sistema de informação do qual o registro do exame foi originalmente gerado. |
2 | [1..1] | Identificador do exame no sistema de origem | Caracteres alfanuméricos | Código de identificação do registro do exame no sistema no qual ele foi originalmente gerado. |
2 | [1..1] | Exame realizado | Texto codificado | Tipo de exame realizado. | Conforme: LOINC Tabela SUS GAL TUSS CBHPM
2 | [0..1] | Data/hora de solicitação do exame | Data/hora | Registra a data e hora em que o exame foi solicitado. |
2 | [1..1] | Data/hora de conclusão do execução exame | Data/hora | Registra a data e hora em que o exame foi concluído. RN01: A data de realização do exame deve ser posterior à data de solicitação do exame. |
2 | [0..N] | Localização(ões) do(s) laudo(s) do exame | Texto | Caminho completo para acessar o laudo do exame em formato DOS, UNIX, UNC ou URL. |
2 | [0..N] | Dados do(s) laudo(s) do exame | Arquivo embedado | Dados embedados referentes ao documento digital do laudo oficial do exame. |
2 | [0..N] | Localização(ões) da(s) imagem(ns) do exame | Texto | Caminho completo para acessar a imagem do exame em formato DOS, UNIX, UNC ou URL. |
2 | [0..N] | Dados da(s) imagem(ns) do exame | Arquivo embedado | Dados embedados referentes ao arquivo de imagem digital do exame. |
2 | [1..N] | Conclusões do exame | Subseção |  |
3 | [0..1] | Conclusão não estruturada | Texto livre | Descreve a conclusão clínica do exame, conforme análise do profissional responsável. Pode conter linguagem natural, observações e recomendações. |
3 | [0..N] | Conclusão estruturada (terminologia) | Texto codificado | Representação codificada da conclusão do exame, utilizando terminologias padronizadas. | Conforme: CID10 LOINC CIAP2

### Mapeamento dos elementos FHIR

Os seguintes recursos FHIR são necessários para este MI:

- DiagnosticReport: registra as informações gerais do exame, indexa e organiza o laudo associado.
- ServiceRequest: utilizado para registrar informações referentes à solicitação do exame e/ou laudo.
- Media: indexa as imagens utilizadas no exame, quando aplicável, permitindo vincular tanto as localizações (URLs, PACS) quanto os próprios arquivos incorporados.
- Patient: identifica o indivíduo sujeito do exame. Deve estar registrado unicamente com CPF e/ou CNS.
- PractitionerRole: registra a ocupação/função do profissional vinculado à solicitação ou interpretação do exame
- Organization: representa o estabelecimento de saúde solicitante e o estabelecimento responsável pela execução do exame.

O Diagrama, abaixo, ilustra o relacionamento entre os recursos FHIR deste MI:

### Regras de negócio

Regra | Tipo | Local | Descrição | Mensagem
--- | --- | --- | --- | ---
RN01 | Advertência | Geral | A data de realização do exame deve ser registrada com precisão no laudo, garantindo que a data seja posterior à data da solicitação do exame. | Erro: A data de realização do exame [data_realizacao] não pode ser anterior à data de solicitação [data_solicitacao]. Por favor, revise as informações antes de continuar.

# Recursos

## Perfis

Perfil principal:

- Laudo de Exame (DiagnosticReport)

Dependências obrigatórias:

- Indivíduo (Patient)
- Informações Sobre a Solicitação do Exame (ServiceRequest)
- Estabelecimento Emissor (Organization)
- Profissional responsável pela liberação (PractitionerRole)

Dependências opcionais (por cenário):

- Estabelecimento de apoio/executor (Organization)
- Imagens do Exame (Media)

## Extensions

- Conselho Profissional

## Terminologias

### Naming Systems

- Conselho Profissional
- População Alvo
- Região Conselho Profissional

### Code Systems

- Conselho Profissional
- População Alvo
- Região Conselho Profissional

### Value sets

- CID-10
- Conselho Profissional
- Exame
- População Alvo
- Região Conselho Profissional
- Resultado Qualitativo Exame
- Tipo Amostra Biológica

# Origem das Informações

- Sistema de Gestão Hospitalar (SGH) de Prontuário Eletrônico do Paciente (MV PEP), a partir de 2020.

# Referências

BARBOSA, F.. Metodologia para estruturação de informações de laudos radiológicos. Tese (Doutorado). Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo. Departamento de Clínica Médica. 2013. Disponível em: https://www.teses.usp.br/teses/disponiveis/17/17138/tde-26032014-103153/publico/TeseFlavioBarbosa2013.pdf Acesso em: 21 jan. 2025.

COLÉGIO BRASILEIRO DE RADIOLOGIA E DIAGNÓSTICO POR IMAGEM. Manual para submissão de exames [Internet]. 2023. 28 p. Disponível em: https://padi.org.br/wp-content/uploads/2023/12/MANUAL-PARA-SUBMISSAO-DE-EXAMES_2023.pdf Acesso em: 20 jan. 2025.

CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Processo-Consulta CFM nº 22/2017 – Parecer CFM nº 23/2019. Exames de radiologia podem ser disponibilizados impressos em película ou papel, gravados em CD/DVD ou on-line, desde que seja garantida a reprodução das imagens com qualidade diagnóstica. 2019. 5 p. Disponível em: https://sistemas.cfm.org.br/normas/arquivos/pareceres/BR/2019/23_2019.pdf Acesso em: 20 jan. 2025.

GOIÁS; SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE - SES-GO. Padrões de integração dos sistemas das Organizações Sociais de Saúde (OSS) e Organização da Sociedade Civil (OSC) com a Secretaria de Estado da Saúde de Goiás. Goiânia: SES-GO, 2022. 17 p.

UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANÁ. Formato de imagens médicas. Departamento de Informática - UFPR. 2017. Disponível em: https://web.inf.ufpr.br/lferrari/wp-content/uploads/sites/9/2017/06/main.pdf Acesso em: 20. jan. 2025.