Guia de Implementação da SES GO - EXAME
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Guia de Implementação da SES GO - EXAME
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| Colaboradores - UFG | Colaboradores - SES-GO |
|---|---|
| Caio Castro Miranda, Dandra Alves de Souza, Daniel Nogueira da Costa, Fábio Nogueira de Lucena, Juliana Pereira de Souza-Zinader, Leonardo Côrtes Filho, Lismary Barbosa de Oliveira, Mariana Soller Ramada, Michael Luiz Diana de Oliveira, Murilo Lopes da Luz, Renata Dutra Braga, Suse Barbosa Castilho, Warllson Jesus dos Santos | Adriano de Castro Freitas, Aline de Rezende Nogueira, Arlon da Silva Moreira, Carlos Augusto Gonçalves Tibiriçá, Carolina de Paula Nunes Barbosa Quintão, Cassio Oliveira Camilo, Cristiane da Silva Mendonça Longo, Christyne Maroclo Gomes Jacob dos Santos, Daniel Batista Gomes, Diana Ferreira Guimarães, Esrom Vieira Cruz dos Santos, Evaristo Otávio Bueno, Fernando Cavalcante Miranda, Igor de Oliveira Jardim, Livia Morais Vilela, Pedro Manuel Rodrigues Lima de Moura, Robson Carlos Silverio de Jesus, Tatiana Feitosa Araujo, Thiago dos Santos Prado, Wanderson da Silva Marques |
O presente Modelo de Informação (MI) tem como objetivo implementar, no datalake da Secretaria de Estado da Saúde de Goiás (SES-GO), uma solução interoperável baseada no padrão FHIR (Fast Healthcare Interoperability Resources) para permitir o acesso controlado e seguro a laudos ou imagens de exames disponíveis no Sistema para Arquivamento e Distribuição de Imagens (Picture Archiving and Communication System [PACS]).
Essa padronização visa a atender tanto profissionais de saúde quanto cidadãos(ãs), que não possuem acesso direto ao PACS, garantindo o acesso remoto a arquivos DICOM (Digital Imaging and Communications in Medicine) e laudos, facilitando a continuidade do cuidado e reduzindo custos e redundâncias no sistema de saúde.
Este modelo busca:
Padronizar o acesso aos laudos ou imagens de exames, independentemente do local onde forem realizados;
Integrar dados de saúde entre diferentes Unidades e níveis de atenção (hospitais, Unidades Básicas de Saúde [UBS], clínicas especializadas);
Aprimorar a gestão de informações em saúde pública por meio da coleta e da análise de dados agregados para políticas baseadas em evidências.
Todos os exames com resultados disponíveis no PACS são alvo desse MI. Esse escopo visa potencializar a eficiência na gestão dos dados de exames e será essencial para padronizar, centralizar e garantir o acesso aos dados, contribuindo para um sistema de saúde mais integrado e ágil no Estado de Goiás.
No processo, o paciente realiza o exame, e a imagem e/ou o laudo são gerados, seguindo um modelo padrão de uma interpretação especializada que inclui identificação do(a) paciente, metodologia, resultados, conclusão e assinatura digital de um profissional habilitado. Os exames são enviados de forma segura para a SES-GO que ficam acessíveis a estabelecimentos e aos(às) profissionais de saúde autorizados(as), permitindo a continuidade do cuidado e evitando a duplicidade dos mesmos.
A SES-GO utiliza os dados agregados para monitorar a saúde pública e planejar políticas. O sistema PACS está conectado com a solução de big data corporativa da SES-GO, implantada e em pleno funcionamento para tratamento e utilização destes volumes de dados/informações integradas, para permitir tomada de decisões na área de saúde baseada em evidências, assegurando uma governança corporativa eficaz.
O sistema oferece eficiência, segurança, interoperabilidade e conformidade legal, ao mesmo tempo que promove a confiança na qualidade dos exames com imagens e/ou laudos. Assim, temos um fluxo exemplar:
Um(a) paciente realiza uma tomografia em um hospital privado;
O exame com imagens e/ou laudo é gerado e armazenado no PACS do hospital;
A SES-GO recebe os dados via Application Programming Interface (API) e os integra ao datalake estadual;
Um(a) médico(a) de uma UBS acessa o laudo padronizado para avaliação, sem necessidade de repetir o exame.
Simultaneamente, o(a) paciente consulta o resultado no aplicativo "Meu PEP".
Este modelo aprimora a gestão de informações em saúde, beneficiando pacientes, profissionais e o sistema de saúde como um todo. Assim, a solução de Sistema PACS implementada serve de armazenamento e, com essa padronização, permitirá a integração dos dados entre as Unidades de Saúde e disponibilização dos exames com imagens e/ou laudos aos usuários do Sistema Único de Saúde (SUS) via aplicativo Meu PEP.
Este MI limita-se ao apontamento de exames que emitem laudos e/ou imagens diagnósticas, sendo que os laudos devem estar em arquivos não editáveis e as imagens em formato DICOM.
Não faz parte do escopo deste MI o apontamento de laudos e imagens referentes a exames de análises clínicas.
O registro da interpretação clínica dos exames ou o registro de laudos e imagens de novos exames realizados, não fazem parte deste MI. O foco é no apontamento de laudos e exames com imagens já submetidas ao sistema PACS.
Este MI não contempla a edição ou atualização de laudos existentes. O acesso aos dados será restrito a profissionais autorizados e cidadãos(ãs) cadastrados(as) por meio de ferramentas validadas, como o aplicativo Meu PEP.
O Quadro 1 apresenta os elementos que compõem o Modelo de Informação Acesso a Exames com Imagens e/ou Laudos. O método que descreve o MI é o seguinte:
- Coluna 1 (Nível): indica a relação de dependência do elemento aos demais. Um número maior significa que aquele elemento de dados depende ou está subordinado ao de número menor e anterior a ele no MI. Assim, um elemento de nível 2 é subitem de um elemento de nível 1. Da mesma forma, um elemento de dados de nível 3 é subitem de um elemento de nível 2 e, assim, sucessivamente.
- Coluna 2 (Ocorrência): demonstra a obrigatoriedade e a quantidade de ocorrências do elemento.
| Ocorrência | Descrição |
|---|---|
| [0..1] | Campo opcional, podendo ser informado uma única vez; |
| [0..N] | Campo opcional, podendo ser informado várias vezes; |
| [1..1] | Campo obrigatório, podendo ser informado uma única vez; |
| [1..N] | Campo obrigatório, podendo ser informado várias vezes. |
- Coluna 3 (Seção/Elemento de dados): descrição do elemento ou de um agrupador de elementos (seção).
- Coluna 4 (Tipo de Dados): demonstra a forma de representar o elemento.
- Coluna 5 (Descrição / Observações / Regras de negócio): conceitua ou esclarece a forma de utilizar o elemento.
- Coluna 6 (Conteúdo): Sugere as terminologias a serem utilizadas no elemento, bem como limitações nos valores a serem adotados no elemento.
Quadro 1 - Modelo de Informação - Acesso a Exames com Imagens e/ou Laudos
| Nível | Ocorrência | Elemento de Dados | Tipo de Dados | Descrição / observação / regras de negócio | Conteúdo | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | [1..1] | Dados Gerais | Seção | |||
| 2 | [1..1] | Cidadão(ã) ao qual o exame se refere | Referência (Cidadão Identificado) | Referência ao(à) cidadão(ã) identificado(a). | ||
| 2 | [1..1] | Sistema de origem do exame | URI | Identificador do sistema de informação do qual o registro do exame foi originalmente gerado. | ||
| 2 | [1..1] | Identificador do exame no sistema de origem | Caracteres alfanuméricos | Código de identificação do registro do exame no sistema no qual ele foi originalmente gerado. | ||
| 2 | [1..1] | Informações da Solicitação do Exame | Subseção | |||
| 2 | [0..1] | Estabelecimento de saúde solicitante | Referência (Estabelecimento de Saúde) | Identificação unívoca do Estabelecimento de Saúde que solicitou o exame. | ||
| 2 | [1..1] | Profissional que solicitou o exame | Referência (Profissional de Saúde) | Identificação unívoca do(a) profissional responsável pela solicitação do exame. | ||
| 2 | [0..1] | Data e hora de solicitação do exame | Data e hora | Data ou data e hora em que o exame foi solicitado. | ||
| 2 | [1..2] | Responsável(is) pelo Exame | Subseção | |||
| 3 | [1..1] | Estabelecimento de Saúde responsável pela emissão do laudo | Referência (Estabelecimento de Saúde) | Identificação do estabelecimento de saúde responsável pela emissão do laudo. | ||
| 3 | [1..1] | Profissional responsável pela emissão do laudo | Referência (Profissional de Saúde) | Identificação do profissional responsável técnico pela emissão do laudo. | ||
| 3 | [0..1] | Estabelecimento de Saúde executor | Referência (Estabelecimento de Saúde) | Identificação do estabelecimento de saúde executor do exame, pela inscrição no CNES, na hipótese de envio para laboratório de apoio, serviço de referência ou execução em outro estabelecimento. | ||
| 3 | [0..1] | Profissional executor | Identificação do profissional executor do exame, quando distinto do responsável pelo laudo. | |||
| 1 | [1..1] | Informações Gerais do Exame | Seção | |||
| 2 | [1..1] | Exame realizado | Texto codificado | Tipo de exame realizado. | Conforme: LOINC Tabela SUS GAL TUSS CBHPM |
|
| 2 | [1..1] | Data e hora da realização do exame | Data e hora | Data e hora em que o exame foi realizado. | ||
| 2 | [1..1] | Data e hora da emissão do laudo | Data e hora | Registra a data e hora em que o exame teve seu laudo liberado. RN01: A data de realização do exame deve ser posterior à data de solicitação do exame. |
||
| 2 | [0..1] | Método ou técnica | Texto codificado ou texto livre | Identifica o método ou a técnica aplicada no exame, quando necessário. | Conforme LOINC | |
| 2 | [0..1] | Equipamento utilizado | Texto codificado ou texto livre | Identifica o equipamento utilizado, quando essencial à interpretação clínica. | Conforme RENEM do FNS/MS | |
| 2 | [0..1] | Qualidade da aquisição do exame | Texto livre | Indica o estado da aquisição das imagens ou amostras do exame. | ||
| 2 | [0..1] | Exames laboratoriais analisados | Referência (Resultado de Exame Laboratorial Simples ou Composto) | Vincula os resultados laboratoriais utilizados na emissão do laudo. | ||
| 2 | [0..1] | Achados no exame | Texto livre | Descrição dos achados relevantes observados na análise do exame. | ||
| 2 | [1..1] | Conclusão do exame | Texto codificado ou texto livre | Conclusão diagnóstica do laudo clínico. | Conforme CID-10 | |
| 2 | [0..1] | Recomendações clínicas | Texto livre | Contribuições técnicas ou recomendações ao profissional solicitante. | ||
| 2 | [0..N] | Observação(ões) complementar(es) | Texto livre | Observações necessárias à conclusão diagnóstica e ao contexto clínico. | ||
| 1 | [0..N] | Acesso(s) ao(s) Laudo(s) | Subseção | |||
| 2 | [0..1] | Localização(ões) do(s) laudo(s) do exame | Texto | Caminho completo para acesso ao laudo em formato DOS, UNIX, UNC ou URL. | ||
| 2 | [0..1] | Dados do(s) laudo(s) do exame | Arquivo embedado | Dados embedados referentes ao documento digital do laudo. | ||
| 1 | [0..N] | Acesso(s) à(s) Imagem(ns) | Subseção | |||
| 2 | [0..N] | Localização(ões) da(s) imagem(ns) do exame | Texto | Caminho completo para acesso à imagem em formato DOS, UNIX, UNC ou URL. | ||
| 2 | [0..N] | Dados da(s) imagem(ns) do exame | Arquivo embedado | Dados embedados referentes ao arquivo digital da imagem. | ||
| 1 | [1..1] | Informações Adicionais em Exame Oncológico | Seção | |||
| 2 | [0..1] | Morfologia ou tipo histológico do câncer | Texto codificado ou texto livre | Descrição microscópica do tipo celular e do padrão arquitetural do tumor. | Conforme Classificação Internacional de Doenças para Oncologia (CID-O-3) | |
| 2 | [0..1] | Situação morfológica | Texto codificado | Grau de certeza diagnóstica do achado morfológico. | Hipótese Confirmado Repetido |
|
| 2 | [0..1] | Grau histológico ou de diferenciação celular | Texto livre | Parâmetro morfológico que descreve o quanto as células tumorais se assemelham ao tecido de origem, em termos de arquitetura e características citológicas. | ||
| 2 | [0..1] | Localização anatômica da origem do câncer | Texto codificado | Local anatômico onde o câncer teve origem, ou seja, o tecido ou órgão onde ocorreu o primeiro crescimento das células tumorais malignas antes de qualquer disseminação para outras partes do corpo. | Conforme CID 11 - Capítulo X – Códigos de Extensão- Subcategoria: Anatomia e Topografia | |
| 3 | [0..1] | Resultado histopatológico | Texto livre | Descrição narrativa dos achados histopatológicos obtidos a partir da análise do material coletado por biópsia ou punção, registrada em texto livre conforme o laudo médico emitido. | ||
| 3 | [0..1] | Grau Histológico | Texto codificado | Representa o grau de diferenciação celular do tumor, segundo critérios histopatológicos. | Conforme CID11 - Capítulo X – Códigos de Extensão- Subcategoria: Valor na escala de gradação histológica |
Os seguintes recursos FHIR são necessários para este MI:
O Diagrama, abaixo, ilustra o relacionamento entre os recursos FHIR deste MI:
| Regra | Tipo | Local | Descrição | Mensagem |
|---|---|---|---|---|
| RN01 | Advertência | Geral | A data de realização do exame deve ser registrada com precisão no laudo, garantindo que a data seja posterior à data da solicitação do exame. | Erro: A data de realização do exame [data_realizacao] não pode ser anterior à data de solicitação [data_solicitacao]. Por favor, revise as informações antes de continuar. |
Perfil principal:
Dependências obrigatórias:
Dependências opcionais (por cenário):
BARBOSA, F.. Metodologia para estruturação de informações de laudos radiológicos. Tese (Doutorado). Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo. Departamento de Clínica Médica. 2013. Disponível em: https://www.teses.usp.br/teses/disponiveis/17/17138/tde-26032014-103153/publico/TeseFlavioBarbosa2013.pdf Acesso em: 21 jan. 2025.
COLÉGIO BRASILEIRO DE RADIOLOGIA E DIAGNÓSTICO POR IMAGEM. Manual para submissão de exames [Internet]. 2023. 28 p. Disponível em: https://padi.org.br/wp-content/uploads/2023/12/MANUAL-PARA-SUBMISSAO-DE-EXAMES_2023.pdf Acesso em: 20 jan. 2025.
CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Processo-Consulta CFM nº 22/2017 – Parecer CFM nº 23/2019. Exames de radiologia podem ser disponibilizados impressos em película ou papel, gravados em CD/DVD ou on-line, desde que seja garantida a reprodução das imagens com qualidade diagnóstica. 2019. 5 p. Disponível em: https://sistemas.cfm.org.br/normas/arquivos/pareceres/BR/2019/23_2019.pdf Acesso em: 20 jan. 2025.
GOIÁS; SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE - SES-GO. Padrões de integração dos sistemas das Organizações Sociais de Saúde (OSS) e Organização da Sociedade Civil (OSC) com a Secretaria de Estado da Saúde de Goiás. Goiânia: SES-GO, 2022. 17 p.
UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANÁ. Formato de imagens médicas. Departamento de Informática - UFPR. 2017. Disponível em: https://web.inf.ufpr.br/lferrari/wp-content/uploads/sites/9/2017/06/main.pdf Acesso em: 20. jan. 2025.