Guia de Implementação da SES GO - CORE
1.2.6 - draft
Guia de Implementação da SES GO - CORE
1.2.6 - draft
Guia de Implementação da SES GO - CORE - Downloaded Version 1.2.6 See the Directory of published versions
| Colaboradores - UFG | Colaboradores - SES-GO |
|---|---|
| Dandra Alves de Souza, Daniel Nogueira da Costa, Fábio Nogueira de Lucena, Gabriela Heloisa Batista Feltrin, Juliana Pereira de Souza-Zinader, Leonarda SIlvestre Faria de Morais, Lismary Barbosa de Oliveira, Mariana Soller Ramada, Michael Luiz Diana de Oliveira, Murilo Lopes da Luz, Renata Dutra Braga, Suse Barbosa Castilho | Adriano de Castro Freitas, Aline de Rezende Nogueira, Arlon da Silva Moreira, Carlos Augusto Gonçalves Tibiriçá, Carolina de Paula Nunes Barbosa Quintão, Cassio Oliveira Camilo, Cristiane da Silva Mendonça Longo, Christyne Maroclo Gomes Jacob dos Santos, Diana Ferreira Guimarães, Esrom Vieira Cruz dos Santos, Evaristo Otávio Bueno, Lívia Morais Vilela, Luiselena Luna Esmeraldo, Pedro Manuel Rodrigues Lima de Moura, Robson Carlos Silverio de Jesus, Wanderson da Silva Marques |
Este Modelo de Informação adota como referência o escopo definido nacionalmente para o Sumário de Alta, conforme regulamentado pelo Ministério da Saúde na Portaria Nº 701, DE 29 de setembro de 2022. Aplica-se a todas as partes envolvidas no processo de continuidade da assistência ao indivíduo, incluindo: a) Estabelecimentos de saúde em processo de planejamento, implementação ou atualização de sistemas de informação de saúde; b) Desenvolvedores de sistemas de informação de saúde; c) Administradores, gerentes e formuladores de políticas de saúde; d) Profissionais de saúde; e) Profissionais de Tecnologia da Informação e Comunicação (TIC); e f) Indivíduos em geral.
O Sumário de Alta é uma das principais narrativas clínicas presentes no prontuário do indivíduo e constitui instrumento essencial para assegurar a continuidade do cuidado em saúde. Conforme estabelecido pela Portaria nº 701, de 29 de setembro de 2022, do Ministério da Saúde, o sumário tem como finalidade padronizar e estruturar o conjunto mínimo de informações clínicas indispensáveis no momento da alta hospitalar. A seguir, reproduz-se o trecho que fundamenta o escopo e os objetivos do modelo, conforme o texto oficial da portaria:
“O instrumento utilizado pelos profissionais da área da saúde que pode garantir o armazenamento das informações registradas durante um atendimento é o prontuário do indivíduo. Este é composto por narrativas clínicas, sendo cada uma direcionada ao registro de eventos realizados a partir da condição de saúde dos indivíduos, diante os aspectos físicos, mentais e sociais.
Uma das narrativas clínicas importantes que compõem o prontuário é o sumário de alta, documento essencial para a continuidade do cuidado do indivíduo. O sumário de alta apresenta o conjunto dos principais registros realizados durante a permanência do indivíduo em um atendimento, como evolução clínica, procedimentos assistenciais, intervenções clínicas e diagnósticas, condutas adotadas e iniciadas para seguimento em clínica ou outro estabelecimento de assistência à saúde, e principalmente no final de sua permanência. A troca das informações essenciais referente ao período de permanência do indivíduo em um estabelecimento de saúde garante sua segurança na continuidade do tratamento.
O conjunto de dados ou conteúdo apresentado no sumário deve ser conciso, preciso e adequado para a comunicação entre profissionais de saúde, indivíduos e seus familiares ou representantes legais. Quando as informações são apresentadas de uma forma estruturada e organizada há uma garantia de que os registros são apresentados de forma objetiva para compreensão do profissional.
Tem como objetivo estabelecer a estrutura do modelo de informação do Sumário de Alta, no intuito de estabelecer consenso nacional sobre os dados indispensáveis à continuidade do cuidado pós alta do indivíduo. Garantir que um conjunto mínimo de informações clínicas padronizadas possa ser encaminhado e processado para múltiplos sistemas de informação em saúde, apoiando a comunicação entre os diversos níveis de atenção e subsidiando a continuidade do cuidado do indivíduo; Melhorar a qualidade da atenção em saúde e a segurança do indivíduo; Contribuir para reduzir o número de intervenções evitáveis; Facilitar a coleta, agregação, tratamento e análise de dados para tomada de decisão e produção de conhecimento.
A Joint Commission International (JCI) ressalta que o sumário também pode ser preenchido de acordo com o formulário específico de cada instituição, podendo ser manual ou eletrônico, devendo ser preenchido completamente antes da alta do indivíduo ou de sua saída da instituição hospitalar; quando deve ser entregue a este indivíduo, representante ou responsáveis legais.” (Ministério da Saúde, Portaria nº 701/2022).
O Sumário de Alta cumpre um papel estratégico na organização das informações clínicas ao término de um episódio de internação, permitindo que dados essenciais acompanhem o indivíduo na transição entre os diferentes pontos da Rede de Atenção à Saúde. Conforme disposto na Portaria, esse instrumento foi concebido para atender a múltiplos propósitos no contexto assistencial, gerencial e tecnológico. A seguir, apresentam-se os principais usos e benefícios associados ao Sumário de Alta, conforme descrito na norma citada:
Dar subsídios ao uso secundário da informação.
(Ministério da Saúde, Portaria nº 701/2022)
O modelo foi estruturado especificamente para representar informações resumidas da alta de internação hospitalar, excluindo outras situações clínicas importantes como:
O Quadro 1 apresenta os elementos que compõem o Modelo de Informação Sumário de Alta. O método que descreve o MI é o seguinte:
Coluna 1 (Nível): indica a relação de dependência do elemento aos demais. Um número maior significa que aquele elemento de dados depende ou está subordinado ao de número menor e anterior a ele no MI. Assim, um elemento de nível 2 é subitem de um elemento de nível 1. Da mesma forma, um elemento de dados de nível 3 é subitem de um elemento de nível 2 e, assim, sucessivamente.
Coluna 2 (Ocorrência): demonstra a obrigatoriedade e a quantidade de ocorrências do elemento.
| Ocorrência | Descrição |
|---|---|
| [0..1] | Campo opcional, podendo ser informado uma única vez; |
| [0..N] | Campo opcional, podendo ser informado várias vezes; |
| [1..1] | Campo obrigatório, podendo ser informado uma única vez; |
| [1..N] | Campo obrigatório, podendo ser informado várias vezes. |
Coluna 3 (Seção/Elemento de dados): descrição do elemento ou de um agrupador de elementos (seção).
Coluna 4 (Tipo de Dados): demonstra a forma de representar o elemento.
Coluna 5 (Descrição / Observações / Regras de negócio): conceitua ou esclarece a forma de utilizar o elemento.
Coluna 6 (Conteúdo): Sugere as terminologias a serem utilizadas no elemento, bem como limitações nos valores a serem adotados no elemento.
Quadro 1 - Modelo de Informação Sumário de Alta.
| Nível | Ocorrência | Elemento de Dados | Tipo de Dados | Descrição / observação / regras de negócio | Conteúdo |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | [1..1] | Identificação do indivíduo | Seção | ||
| 2 | [1..1] | Identificação do Indivíduo | Referência (Cidadão Identificado) | Identificação inequívoca da pessoa assistida. | |
| 1 | [1..1] | Caracterização do atendimento | Seção | ||
| 2 | [1..1] | Identificador do Estabelecimento de Saúde | Referência (Estabelecimento de Saúde) | Identificação unívoca do estabelecimento de atendimento, mediante número único válido em todo o território nacional, sendo: Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES). | |
| 2 | [1..1] | Procedência | Texto codificado | Identifica o serviço que encaminhou o indivíduo ou a sua iniciativa/de seu responsável na busca pelo acesso ao serviço de saúde. | Conforme: RNDS IG RAC Procedência |
| 2 | [0..1] | Identificação da equipe de saúde | Caracteres Numéricos | Número válido do Identificador Nacional de Equipe (INE) no CNES. | |
| 2 | [1..1] | Caráter da internação/atendimento | Texto codificado | Identifica a internação de acordo com a prioridade de sua realização. | Conforme: RNDS IG RAC Caráter Atendimento |
| 2 | [1..1] | Data e hora da internação | Data/hora | Data e hora da aceitação do indivíduo para início da internação.Conforme ISO 8601. | |
| 2 | [1..1] | Modalidade assistencial | Texto codificado | Classificação do contato com o serviço de saúde de acordo com as especificidades do modo, local e duração do atendimento. | Conforme: RNDS IG RAC Modalidade Assistencial |
| 1 | [1..1] | Diagnósticos clínicos com impacto significativo durante a internação | Seção | Registro estruturado dos diagnósticos identificados que tenham influência direta na conduta terapêutica adotada ou no prognóstico do paciente. | |
| 3 | [1..1] | Código do diagnóstico | Texto codificado | Representação codificada do código do diagnóstico. | Conforme: CID-10 |
| 3 | [1..1] | Terminologia que descreve o diagnóstico | Identificador único do objeto | Identificador da terminologia que será utilizada para informar os problemas/diagnósticos avaliados | Conforme: CID-10 |
| 3 | [1..1] | Categoria do diagnóstico | Texto Codificado | Condição estabelecida após estudo de forma a esclarecer qual o mais importante ou principal motivo responsável pela demanda do contato assistencial. O diagnóstico primário reflete achados clínicos descobertos durante a permanência do indivíduo no estabelecimento de saúde, podendo, portanto, ser diferente do diagnóstico de admissão. | Conforme: RNDS IG RAC Categoria do Diagnóstico |
| 3 | [1..1] | Indicador de presença na admissão | Texto Codificado | Identifica se o problema/diagnóstico é previamente conhecido na admissão do indivíduo para o atendimento. RN01: Quando houver um diagnóstico principal, o campo "Indicador de presença na admissão" deve ser preenchido com “Sim”. | Conforme: RNDS IG RAC Classificação do papel de um problema e diagnóstico |
| 3 | [0..1] | Estado de resolução | Texto Codificado | Status clínico do diagnóstico conforme evolução no momento da alta. | Conforme: RNDS IG RAC Estado da resolução de diagnóstico ou problema |
| 1 | [0..N] | Restrições funcionais e incapacidades em saúde | Seção | ||
| 2 | [1..1] | Restrição funcional ou incapacidade | Texto livre | Limitação funcional presente no momento da alta, decorrente do agravo ou de sua evolução. | |
| 3 | [1..1] | Status da restrição funcional ou incapacidade | Texto codificado | Indica se a restrição funcional está ativa ou inativa no momento da alta. RN02: Quando houver registro de restrição funcional/incapacidade, o status deve obrigatoriamente ser “Ativo”. | Ativo Inativo |
| 1 | [1..1] | Procedimento (s) realizado (s) | Seção | ||
| 2 | [1..1] | Terminologia que descreve o procedimento | Texto codificado | Identificador da terminologia que será utilizada para informar o(s) procedimento(s) realizado(s) ou solicitados (s). | Conforme: Procedimentos da Tabela SUS |
| 2 | [1..1] | Nome do procedimento | Texto codificado | Ação de saúde realizada no indivíduo durante o contato assistencial. | Conforme: Procedimentos da Tabela SUS |
| 2 | [1..1] | Status do procedimento | Texto codificado | Indica a situação de realização do procedimento registrado. | Conforme: RNDS IG RAC Estado Evento |
| 2 | [0..1] | Resultado ou observações do procedimento | Texto livre | Registro de achados, desfechos ou anotações relevantes relacionados ao procedimento realizado. | |
| 1 | [1..1] | Resumo da evolução clínica do indivíduo durante a internação | Seção | ||
| 2 | [1..1] | Descrição da evolução clínica do indivíduo durante a internação | Texto livre | Resumo narrativo da resposta clínica do indivíduo ao tratamento ao longo da internação. | |
| 1 | [0..N] | Alergias e/ou reações adversas na internação | Seção | Histórico de alergias e reações indesejadas a medicamentos específicos do paciente. | |
| 2 | [1..1] | Categoria do agente causador da alergia ou reação adversa | Texto codificado | Classificação do tipo de agente relacionado à alergia ou reação adversa registrada. | Conforme: RNDS IG RAC Categoria do Agente de Alergia ou Reação Adversa |
| 2 | [1..1] | Agente/ substância específica | Texto codificado | Nome do agente ou substância identificada como causa da alergia ou reação adversa. | Conforme: RNDS IG RAC Alérgenos CBARA RNDS IG RAC Medicamento RNDS IG RIA-R Imunobiológico |
| 2 | [0..1] | Manifestação | Texto codificado | Sinal ou sintoma apresentado pelo indivíduo em resposta à alergia ou reação adversa. | Conforme: RNDS IG RAC Catálogo Brasileiro de Alergias e Reações Adversas |
| 2 | [0..1] | Grau de certeza | Texto codificado | Nível de confiança clínica atribuído à relação entre o agente causador e a reação adversa registrada. | Conforme: RNDS IG RAC Grau de Certeza de Alergias e Reações Adversas |
| 2 | [0..1] | Criticidade | Texto codificado | Uma indicação do potencial de danos nos órgãos críticos do sistema ou consequência de ameaça à vida. | Conforme: RNDS IG RAC Alergia Intolerância Criticidade |
| 2 | [0..1] | Data/hora da instalação da reação adversa | Data/hora | Data e hora de início da reação adversa.Conforme ISO 8601. | |
| 2 | [0..1] | Evolução da alergia/reação adversa | Texto livre | Desfecho clínico da alergia ou reação adversa ao longo do tempo. | |
| 1 | [1..1] | Prescrição da alta | Seção | ||
| 2 | [0..1] | Prescrição não estruturada | Texto livre | Descrição da prescrição de medicamentos de forma livre, em texto, podendo ter vários medicamentos no mesmo texto. O profissional prescritor deverá descrever todos os campos necessários a uma prescrição, entre outros elementos relevantes. | |
| 2 | [0..1] | Prescrição estruturada | Referência(Registro Eletrônico da Prescrição de Medicamentos) | Prescrição de medicamentos de forma estruturada, contemplando elementos codificados para identificar o medicamento, posologia etc. | |
| 1 | [0..1] | Plano de cuidados, instruções e recomendações (na alta) | Seção | ||
| 2 | [1..1] | Descrição do plano de cuidados, instruções e recomendações | Texto livre | Conjunto de orientações clínicas e assistenciais destinadas à continuidade do cuidado após a alta. | |
| 1 | [1..1] | Informações da alta | Seção | ||
| 2 | [1..1] | Data e hora da saída da internação | Data/hora | Conforme ISO 8601. Data e hora da alta do paciente | |
| 2 | [1..1] | Desfecho da internação | Texto codificado | Caracteriza o motivo de conclusão da internação. RN03: Se o desfecho for “Óbito”, verificar se foi preenchido o campo de Encaminhamento pós-alta, pois não são esperados encaminhamentos para desfechos por óbito. | Conforme: RNDS IG RAC Motivo do Desfecho |
| 2 | [0..N] | Encaminhamento(s) pós-alta | Subseção | ||
| 3 | [1..1] | Procedimento solicitado | Texto codificado | Ação de saúde que é solicitada após a alta. | Conforme: Procedimentos da Tabela SUS |
| 3 | [0..1] | Descrição do serviço ou especialidade | Texto livre | Identificação do serviço ou especialidade clínica para o qual o indivíduo foi encaminhado após a alta. | |
| 2 | [0..1] | Profissional responsável pela alta | Referência (Profissional de Saúde) | Identificação do profissional de saúde que realizou e registrou a alta hospitalar do indivíduo. CNS do profissional. | |
| 1 | [0..1] | Informações Adicionais/Complementares | Seção | ||
| 2 | [1..1] | Descrição das informações | Texto livre | Campo destinado às informações relevantes em texto livre para a continuidade do cuidado, como resultados de exames, principais terapias medicamentosas usadas, etc, observando que este não deve ser utilizado em substituição aos blocos de informações disponíveis em outros campos do sumário de alta. |
Os seguintes recursos FHIR são necessários para este MI:
O Diagrama, abaixo, ilustra o relacionamento entre os recursos FHIR deste MI:
| Regra | Tipo | Local | Descrição | Mensagem |
|---|---|---|---|---|
| RN01 | Rejeição | Geral | Quando houver um diagnóstico principal, o campo "Indicador de presença na admissão" deve ser preenchido com “Sim”. | É obrigatório indicar se o diagnóstico principal estava presente na admissão. |
| RN02 | Rejeição | Geral | Quando houver registro de restrição funcional/incapacidade, o status deve obrigatoriamente ser “Ativo”. | O status da restrição funcional/incapacidade deve ser informado como “Ativo”. |
| RN03 | Rejeição | Geral | Se o desfecho for “Óbito”, verificar se foi preenchido o campo de Encaminhamento pós-alta. | Encaminhamentos pós-alta não são esperados para desfechos por óbito. |
BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. RDC nº 47, de 8 de setembro de 2009. Dispõe sobre o regulamento técnico para medicamentos. Brasília, DF: Anvisa, 2009. Disponível em: https://www.gov.br/anvisa. Acesso em: 29 maio 2025.
BRASIL. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Protocolo de segurança na prescrição, uso e administração de medicamentos. Brasília, DF: Anvisa, 2013. Disponível em: https://www.gov.br/anvisa/pt-br. Acesso em: 2 jun. 2025.
BRASIL. Ministério da Saúde. CID-10: Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde: décima revisão. Tradução do Centro Colaborador da OMS para a Classificação de Doenças em Português. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2008. Capítulo II – Neoplasias (C00-D48). Disponível em: https://www.cid10.com.br. Acesso em: 19 maio 2025.
BRASIL. Ministério da Saúde. Gabinete do Ministro. Comissão Intergestores Tripartite. Resolução nº 33, de 26 de outubro de 2017. Institui os modelos de informação do Sumário de Alta e do Registro de Atendimento Clínico. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2017.
BRASIL. Ministério da Saúde. Padrões de Interoperabilidade da Informação em Saúde Suplementar – Padrão FHIR. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2022.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção Especializada à Saúde. Portaria nº 701, de 29 de setembro de 2022. Institui o Modelo de Informação Sumário de Alta (SA). Diário Oficial da União: seção 1, Brasília, DF, n. 188, p. 185, 30 set. 2022. Disponível em: https://www.in.gov.br/en/web/dou/-/portaria-n-701-de-29-de-setembro-de-2022-437615995. Acesso em: 29 maio 2025.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção Especializada à Saúde. Sistema de Gerenciamento da Tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS – SIGTAP. Brasília, DF: Ministério da Saúde, [2025]. Disponível em: https://sigtap.datasus.gov.br. Acesso em: 20 maio 2025.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção Primária à Saúde. Manual do Prontuário Eletrônico do Cidadão (PEC e-SUS APS). Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2022. Disponível em: https://aps.saude.gov.br/ape/esus. Acesso em: 28 maio 2025.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção Primária à Saúde. Coordenação-Geral de Inovação e Aceleração Digital. Manual de uso do Prontuário Eletrônico do Cidadão (PEC) – versão 5.3. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2025. Disponível em: https://saps-ms.github.io/Manual-eSUS_APS/docs/PEC. Acesso em: 3 jun. 2025.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Informação e Saúde Digital. Guia de Modelo de Informação – Registro de Atendimento Clínico (RAC). Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2022. Disponível em: https://rnds-guia.saude.gov.br/docs/rac/mi-rac/. Acesso em: 28 maio 2025.
GOIÁS. Secretaria de Estado da Saúde. Gerência de Transplantes. Nota técnica: fluxo regulatório em transplantes. [S. l.]: Secretaria de Estado da Saúde de Goiás, [2022]. Disponível em: https://goias.gov.br/saude/wp-content/uploads/sites/34/files/gerencia-de-transplantes/regulacao-transplantes/nota-tecnica-fluxo-regulatorio-em-transplantes.pdf. Acesso em: 12 ago. 2025.
GOIÁS. Secretaria de Estado da Saúde. Gerência de Transplantes. Regulação de transplantes. [S. l.]: Secretaria de Estado da Saúde de Goiás, [2025?]. Disponível em: https://goias.gov.br/saude/gerencia-de-transplantes/regulacao-de-transplantes/. Acesso em: 12 ago. 2025.
MV SISTEMAS. SOUL MV – Sistema de Gestão Hospitalar. Recife: MV Sistemas, 2024. Disponível em: https://www.mv.com.br/solucoes/soul-mv/. Acesso em: 28 maio 2025.
ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde: décima revisão (CID-10). 10. ed. rev. São Paulo: EDUSP, 2008. v. 2. Capítulo II – Neoplasias (C00-D48). Disponível em: https://www.cid10.com.br. Acesso em: 19 maio 2025.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology. ATC/DDD Index 2025. Oslo: WHOCC, 2025. Disponível em: https://www.whocc.no/atc_ddd_index. Acesso em: 2 jun. 2025.
WORLD ORGANIZATION OF NATIONAL COLLEGES, ACADEMIES, AND ACADEMIC ASSOCIATIONS OF GENERAL PRACTITIONERS/FAMILY PHYSICIANS. Classificação Internacional de Atenção Primária (CIAP 2). 2. ed. Florianópolis: Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade, 2009. 200 p. + 1 CD-ROM. Tradução de: ICPC-2-R (Revised Second Edition): International Classification of Primary Care. Consultoria, supervisão e revisão técnica: Gustavo Diniz Ferreira Gusso. ISBN 978-85-63010-00-1. Disponível em: https://www.sbmfc.org.br/wp-content/uploads/media/file/CIAP%202/CIAP%20Brasil_atualizado.pdf. Acesso em: 19 maio 2025.